Formulaire d'adhésion CONSO+

CODE PROMO

Renseignements obligatoires

Civilité

Mme

M.

Nom

Prénom

Date de naissance

Votre date doit être saisie comme suit : JJ/MM/AAAA

Adresse

Quartier

Code postal

Commune

Email

Téléphone

Acceptez-vous de recevoir nos promotions ?

Oui

Non

Vous vivez :

Seul

En couple

Vous avez des enfants à charge :

OUI

NON

Si oui, combien ?

Oui

.

Je déclare avoir pris connaissance et signé les conditions générales d’utilisation de la carte CONSO+ Fidélité et souhaite y adhérer. *

Tous les champs (*) doivent obligatoirement être renseignés.